Dengue

Dengue

Erkrankung

Dengue, oder Dengue-Fieber ist eine häufige, mit hohem Fieber Kopf und Gliederschmerzen und einem typischen Exanthem (Hautausschlag) einhergehende Erkrankung. Der Erreger ist ein sogenanntes Flavi-Virus. Dabei handelt es sich um eine bekannte Gruppe von Erregern von (impfpräventablen) Erkrankungen (andere Flaviviren sind die Erreger von Gelbfieber, FSME, Japan-Encephalitis oder das West-Nil-Virus).

Erreger und Verbreitung

Übertragen wird das Dengue Virus durch Stechmücken der Gattung Aedes. Besonders häufig wird das Denguevirus durch Aedes aegypti („Gelbfiebermücke“) und Aedes albopictus (Asiatische Tigermücke) überragen. Die übertragenden Stechmücken sind auch tagaktiv, was in der Prophylaxe (Vorbeugung) beachtet werden muss.

Streng genommen handelt es ich nicht um „das eine“ Dengue Virus, sondern es gibt 4 verschiedene Serotypen (jeweils wieder mit verschiedenen Genotypen).

Dengue ist weit in den tropischen und subtropischen Gebieten der Erde verbreitet. Einzelne Fälle sind auch aus dem südlichen Europa schon berichtet worden. In Madeira kam es 2012/2013 zu einem Ausbruch und Aedes aegypti wird inzwischen auch in Österreich gesichtet. Aufgrund der Klimaveränderungen nimmt das Ausbreitungsgebiet des Erregers weltweit zu.

Nach Schätzungen der WHO kommt es jährlich zu 50 – 100 Millionen Erkrankungen, 500.000 schweren Krankheitsverläufen und 22.000 Todesfällen.

In Deutschland wurden im Jahr 2019 1.176 Erkrankungen bei Reiserückkehrern festgestellt.

Das Hauptverbreitungsgebiet ist der südostasiatische Raum, gefolgt vom nördlichen Süd- und Mittelamerika und allen anderen tropischen und subtropischen Regionen.

Symptome und Verlauf

Beim Tropenrückkehrer mit einer hochfieberhaften Erkrankung aus einer der genannten Regionen ist in erster Linie an Dengue zu denken. Die wichtigste Differenzialdiagnose, vor allem aus Subsaharaafrika ist die Malaria.

In den meisten Infektionsfällen kommt es gar nicht zu nennenswerten Symptomen. In manchen Fällen kommt es zu einer „milden“ Erkrankung. Mild heißt, dass man nicht stationär aufgenommen werden, oder auf eine Intensivstation muss, nicht aber, dass man nur gering beeinträchtigt wäre.

Es kommt nach einer Inkubationszeit von wenigen Tagen zu hohem Fieber (über 39°), massiven Kopf- und Gliederschmerzen, wobei die Kopfschmerzen vor allem hinter den Augen massiv sind und häufig zu einem typischem Ausschlag. Dieser sieht am ehesten wie ein massiver Sonnenbrand, oder schwere Masern aus. Typisch sind aber kleine hell gebliebene Fleckchen in der allgemeinen Hautrötung („Weiße Inseln in einem Meer aus Rot…“). Dieser Hautausschlag kann schuppig abheilen und es kann auch zu Haarausfall kommen.

In einigen Prozent entwickelt sich das Krankheitsbild, oft nach initialer Besserung weiter zum schweren Dengue-Fieber. Früher unterschied man dabei das Dengue-Hämorrhagische Fieber und das Dengue-Schock-Syndrom. Das sind aber nur zwei wesentliche Symptomkomplexe, die in unterschiedlicher Ausprägung auch gemeinsam vorkommen. Warnsymptome sind schweres Erbrechen und Bauchschmerzen, die vermutlich Ausdruck eines Ödems im Gastrointestinaltrakt sind. Dazu können aufgrund einer schweren Blutungsneigung Schleimhautblutungen, Nasenbluten, gastrointestinale und andere Blutungen treten. Der Laborwert, der mit dieser Blutungsneigung korreliert, ist die Thrombozytenzahl, die oft kurzfristig dramatisch abnimmt. Als „Plasma Leakage“ bezeichnet man Flüssigkeitsansammlungen im Gewebe z.B. Pleuraergüsse oder Aszites (freie Flüssigkeitsansammlung im Bauch) und sonstige Ödeme. Letztlich führen diese Abläufe eventuell zum Kreislaufzusammenbruch (Schock) und in relativ seltenen Fällen auch zum Tod.

Therapie

Es gibt keine spezifische gegen den Erreger wirksame Therapie. Die Therapie beschränkt sich auf eine Behandlung von Schmerzen, Fieber, Ergüssen und Schock.

Besonderheiten/Antibody Dependent Enhancement/ADE

Nach einer Infektion mit dem Denguevirus kommt es zu einer kurzfristigen Immunität gegen alle vier Serotypen. Die Immunität gegen die drei Serotypen, die nicht an der Infektion beteiligt waren, nimmt aber rasch wieder ab, es kann sogar zu einer Abschwächung der Immunantwort gegen die anderen Serotypen kommen, die man als Antibody Dependent Enhancement/ADE bezeichnet. Dabei besetzen die gegen den einen Stamm gerichteten Antikörper im Falle einer Infektion mit einem anderen Stamm die Viren, führen aber nicht zu deren Vernichtung, sondern sogar dazu, dass die Immunzellen die Viren schlechter erkennen („Maskierung“), was die Immunantwort erheblich behindert und zu schwereren klinischen Verläufen führen kann.

Daher verlaufen Zweitinfektionen mit einem anderen Dengueserotyp oft wesentlich schwerer als Erstinfektionen.

Bei einem früher zugelassenem Impfstoff kam es ebenfalls zu diesem ADE, so dass der klinische Nutzen sich auf bereits einmal Infizierte („seropositive“) beschränkte. Dieser Impfstoff wurde daher in Europa nicht ausgeliefert, da hier ja relativ wenige Menschen bereits eine Dengue Infektion hinter sich haben („seropositiv“ sind).

Inzwischen steht ein neuer Impfstoff (Qdenga(R)) zur Verfügung, bei dem dieses Phänomen nicht beobachtet wurde. Er schützt gegen alle vier Serotypen.

Impfung

Impfempfehlung

Seit 2023 steht ein Impfstoff gegen Dengue-Fieber auch in Österreich zur Verfügung. Er wurde in erster Linie für den Einsatz in Dengue Endemiegebieten entwickelt, kann aber auch in der Reisemedizin angewandt werden.

Der Imfpstoff ist für Personen ab dem 4. Lebensjahr zugelassen.

Im südostasiatischen und pazifischen Raum ist Dengue häufig, gefolgt vom nördlichen Süd- und Mittelamerika. Aber in den gesamten Tropen und Subtropen ist es verbreitet.

Daraus ergibt sich folgende Empfehlung:

Bei Reisen in die Subtropen und Tropen eine Dengueimpfung erwägen, besonders bei Reisen in den südostasiatischen Raum, Mittel- und nördliches Südamerika und evtl. Subsaharaafrika.

Obwohl die Dengueinfektion häufig symptomlos verläuft, kommen immer noch häufig schwere Beeinnträchtigungen des Wohlbefindens (hohes Fieber, Kopf- und Gliederschmerzen, Ausschlag) vor.

Lebensbedrohliche Verläufe und Todesfälle sind selten.

Das Wissen um die zu Erwartende Beeinträchtiung, aber den nur selten tödlichen Ausgang ist in die Entscheidung mit einbeziehen.

Für eine Impfung spricht ein Langzeitaufenthalt in einem Endemiegebiet.

Wie oben erklärt kann es durch das sogenannte Antibody Dependent Enhancement bei einer Zweitinfektion zu schwereren Verläufen kommen. Daraus ergibt sich folgende Empfehlung:

Für alle, die bereits einmal eine Dengue Infektion erlitten haben, ist die Impfung besonders zu empfehlen.

Impfstoff

Qdenga(R) Fachinformation

Es handelt sich um einen Lebendimpfstoff, der ab dem 4. Lebensjahr zugelassen ist. Somit können alle Menschen ab dem 4. Lebensjahr geimpft werden, sofern keine Immunsupression oder sonstige Kontrindikation vorliegt.

In der Schwangerschaft soll nicht geimpft werden. Eine Schwangerschaft soll in den ersten 4 Wochen nach der Impfung nicht eintreten.

Ebenso stellt die Stillzeit bei mangelnden Daten eine Kontraindikation dar

Die Impfung wird zweimal im Abstand von 3 Monaten subkutan verabreicht. Eine Auffrischung ist nach gegewärtigem Wissensstand nicht nötig.

An Nebenwirkungen ist die möglicher Weise für wenige Tage schmerzhafte Einstichstelle zu erwähnen. Bezüglich weiterer Nebenwirkungen siehe Fachinformaiton.